糖尿病预防
前往健康助手进行糖尿病风险小测试
一级预防：预防2型糖尿病的发生
一级预防目标是控制 2 型糖尿病（T2DM）的危险因素，预防T2DM的发生。
T2DM的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。
生活方式干预
大量的研究表明，适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生。比如增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20分钟或每周至少进行150分钟的中等强度活动。同时，推荐糖尿病前期患者摄入脂肪占总热量<25%或30%的低脂饮食来减轻体重，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预可以有效降低T2DM发生风险，并且其所带来的预防T2DM的益处能够持续多年。
药物预防
在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验结果显示，降糖药物二甲双胍、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、胰高血糖素样肽‐1（GLP‐1）受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。
建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标为：
• 使超重或肥胖个体体重指数达到或接近24 kg/m2，或体重至少下降7%；
• 每日饮食总热量至少减少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ），超重或肥胖者应减少500~750 kcal；
• 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；
• 每人每天食用盐的总量不超过5g；
• 中等强度体力活动至少保持在150 分钟/周；
• 经过强化生活方式干预6个月效果不佳，可考虑药物干预。
二级预防：已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生
二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。
T2DM防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等。T2DM患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使T2DM并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此对于已诊断的患者，要预防糖尿病并发症的发生。科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制。
糖尿病筛查
高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查。对于糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查；首次筛查结果正常者，宜每 3 年至少重复筛查一次。
对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖 ≥7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，同时检测 空腹血糖和糖负荷后2h血糖。
血糖控制
处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。早期严格控制血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。
血糖控制目标须个体化。对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。
血压控制
在新诊断的T2DM患者中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险。
血脂控制
国外多个大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）可以显著降低心血管事件的发生风险。
建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL‐C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。
| 中国2型糖尿病的综合控制目标 | |
|---|---|
测量指标 | 目标值 |
毛细血管血糖（mmol/L） | |
空腹 | 4.4-7.0 |
非空腹 | ＜10.0 |
糖化血红蛋白（%） | ＜7.0 |
血压（mmHg） | ＜130/80 |
总胆固醇（mmol/L） | ＜4.5 |
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） | |
男性 | ＞1.0 |
女性 | ＞1.3 |
三酰甘油（mmol/L） | ＜1.7 |
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） | |
未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 | ＜2.6 |
合并动脉粥样硬化性心血管疾病 | ＜1.8 |
体质指数（kg/m2） | ＜24.0 |
注:1 mmHg=0.133 kPa | |
糖尿病治疗近期目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱，消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症
糖尿病治疗远期目标：通过良好的代谢控制，预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命
制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
三级预防：已发生糖尿病并发症的延缓并发症的进展，降低致残率、病死率，改善生存质量
三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。
继续控制血糖
严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险。然而，在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动研究（ACCORD）还显示，在上述人群中，严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关性。
继续控制血压和血脂
有充分的临床研究证据表明，在伴有心血管疾病的T2DM患者中，应采用降压、调脂及抗血小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死亡的风险。
因此对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的T2DM患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL‐C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险。对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。
糖尿病的早期筛查
半数以上的T2DM患者在疾病的早期无明显临床表现，糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病及其并发症的防治效率。
筛查对象为糖尿病高危人群。成年高危人群包括：
• 有糖尿病前期史；
• 年龄≥40 岁；
• 体质指数（BMI）≥24 kg/m2 和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；
• 一级亲属有糖尿病史；
• 缺乏体力活动者；
• 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；
• 有多囊卵巢综合征病史的女性；
• 有黑棘皮病者；
• 有高血压史，或正在接受降压治疗者；
• 高密度脂蛋白胆固醇<0.90 mmol/L 和 （或）三酰甘油>2.22 mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；
• 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；
• 有类固醇类药物使用史；
• 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；
• 中国糖尿病风险评分总分≥25分。
| 中国糖尿病风险评分 | |||
|---|---|---|---|
评分指标 | 分值 | 评分指标 | 分值 |
年龄（岁） | 体质指数（kg/m2） | ||
20-24 | 0 | ＜22 | 0 |
25-34 | 4 | 22.0-23.9 | 1 |
35-39 | 8 | 24.0-29.9 | 3 |
40-44 | 11 | ≥30 | 5 |
45-49 | 12 | 腰围（cm） | |
50-54 | 13 | 男<75.0，女<70.0 | 0 |
55-59 | 15 | 男75.0-79.9，女70.0-74.9 | 3 |
60-64 | 16 | 男80.0-84.9，女75.0-79.9 | 5 |
65-74 | 18 | 男85.0-89.9，女80.0-84.9 | 7 |
收缩压（mmHg） | 男90.0-94.9，女85.0-89.9 | 8 | |
＜110 | 0 | 男≥95.0，女≥90.0 | 10 |
110-119 | 1 | 糖尿病家族史（父母、同胞、子女） | |
120-129 | 3 | 无 | 0 |
130-139 | 6 | 有 | 6 |
140-149 | 7 | 性别 | |
150-159 | 8 | 女 | 0 |
≥160 | 10 | 男 | 2 |
注：1 mmHg=0.133 kPa | |||
儿童和青少年高危人群包括：BMI≥相应年龄、性别的第 85 百分位数，且合并以下 3 项危险因素中至少 1 项，即母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）、一级亲属或二级亲属有糖尿病史、存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）。
筛查方法为两点法，即空腹血糖+75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖。筛查结果正常者建议每 3 年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。
资料来源：
糖尿病缓解
从正常血糖、到糖尿病前期直至糖尿病阶段，血糖是一个连续升高的过程，与高血糖相关的糖尿病并发症发生风险也是一个连续升高的过程。糖尿病的诊断切点是根据与视网膜病变程度加重相关的血糖水平或糖化血红蛋白（HbA1c）水平而制定的，并不代表血糖水平变化的拐点。从理论上来讲，任何措施改善了导致血糖升高的病理生理变化如胰岛素分泌受损、胰岛素抵抗、肥胖等，均可减缓血糖升高的速度或使血糖水平从高的水平缓解到相对低的水平。实际上，这一理论推测已经被临床研究证实。
临床研究结果显示，无论是通过生活方式干预、药物治疗、还是代谢手术干预均可以使糖尿病前期发展到糖尿病的过程变得缓慢（预防糖尿病）或使已经发生的高血糖缓解到较低水平。因目前尚没有任何措施可以通过阶段性的干预有效终止T2DM的自然病程，逆解状态的保持需要干预措施的持续存在。T2DM缓解可使患者在较长时间内免于使用降糖药、减轻心理负担、提升患者生活质量和增强患者依从健康生活方式的信心，还可以延缓疾病进展速度，降低终生并发症发生风险。
T2DM缓解的定义
根据2021年美国糖尿病协会（ADA）的“缓解2型糖尿病的定义和解释”，T2DM缓解是指在无降糖药物治疗的情况下血糖仍可处于达标状态或正常状态。目前对于T2DM缓解的定义、标准、缓解时长等方面尚有很多需要进一步达成共识和开展研究的空间。需要强调的是，目前没有T2DM被治愈的证据，T2DM“缓解”后，即使导致缓解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖药物控制的水平。
T2DM缓解的基本条件
T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。然而，T2DM的缓解需要满足一定的基本条件。临床上通常采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件。
对于以下特殊人群，尚没有糖尿病可以缓解的临床证据：
⦁ 特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。
⦁ 自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这类人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。
⦁ T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。 在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。
评估T2DM患者缓解机会的四个维度（ABCD评估方法）
注：BMI= 体质指数，GADA= 谷氨酸脱羧酶抗体
缓解T2DM的方法
T2DM如果没有强力干预，自然缓解率很低，因此T2DM必须采取强力干预方案才能获得缓解。
强化生活方式干预
专家共识推荐将强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案。健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是实现与不良生活方式相关所导致的超重和肥胖型糖尿病缓解的最有效的治疗方法。
1.饮食营养治疗
在合并肥胖的T2DM患者中，建议将限能量饮食（CRD）和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案。CRD目前主要有 3 种类型：
（1）在目标能量摄入量基础上按一定比例减少（减少 30%~50%）能量的摄入；
（2）在目标摄入量基础上每日减少 500 kcal 左右的能量摄入；
（3）每日摄入量1000~1500 kcal。此外，短期（4-12 周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食）均能减重和缓解T2DM。值得注意的是，以上饮食模式需由营养（医）师依据患者生活习惯和身体状况制定个性化方案，并定期评估效果、调整方案。
同时，在减重过程中可以使用经过评估的辅助控糖食品或功能食品等实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用，从而有利于减重和缓解T2DM。使用这类产品时，应仔细评估配方的合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证营养素的基本需要，控制能量摄入。常见代餐品种主要有3种：
（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；
（2）代餐饼干；
（3）代餐汤品。
此外，还应做好食欲管理，例如：
（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40 次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。
（2）餐前饮水，加餐前吃少量坚果，如10个杏仁、20粒花生：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。
（3）合理安排进餐顺序：1.餐前喝汤，容易产生饱腹感。2.蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。3.荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。4.进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。
（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。
2.运动干预
运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。
专家共识指出有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150分钟的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。运动干预要遵循“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行：
（1）评估健康：包括了解病史，记录高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病；评估运动能力，包括耐力、上肢力量、下肢力量、平衡能力、柔韧性；评估运动安全性和心肺耐力，例如计算有氧运动强度对应的适宜心率范围。
（2）制定目标：制定周一至周五及周末的运动计划安排，包括多长时间做运动？想做哪种运动？
（3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。
（4）设定强度：尽量坚持每天至少 30分钟中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30分钟，可以每次做10分钟，每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练，每次持续30分钟。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。同时应及时监测体质量的变化，对运动负荷进行适当的调整。
减重药物
专家共识推荐，对于BMI ≥ 27 kg/m2且合并T2DM的患者，可以短暂应用（12-24周）奥利司他作为T2DM缓解的辅助方法。奥利司他为脂肪酶抑制剂，可以通过抑制胃肠道的脂肪酶，促使脂肪排出体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物，于2007年被国家药品监督管理局批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27 kg/m2的T2DM 患者。该药具有减轻体质量、 维持体质量和预防反弹的作用。
非胰岛素类降糖药
专家共识指出，对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，短期（8-12 周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM，如胰高血糖素样肽 -1(GLP-1)受体激动剂及其联合方案。
胰岛素
专家共识指出，对于HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L，辅助应用短期（2 周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，但不能改变胰岛β细胞功能进行性下降的自然病程。
代谢手术
专家共识建议，对于BMI≥ 32.5 kg/m2 的T2DM患者（亚裔人群），如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。但代谢手术治疗T2DM的前提是患者具备足够的胰岛功能储备。另外选择适合的术式，充分进行术前评估和准备，加强术后随访和营养、运动指导，也是提高手术有效性和安全性的关键。
T2DM缓解的评价效果
建议将停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。在有些情况下，例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）<6.5% 作为诊断T2DM缓解的替代标准，在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查 HbA1c 或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。
T2DM缓解的预后改善
专家共识指出，早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。不良生活方式是糖尿病的病因以及生活方式干预能够减少糖尿病和其并发症的发生。在糖尿病高危人群中进行生活方式的干预可以显著全方位地降低该人群的死亡和大血管及微血管事件风险。这对于降低致死和致残率、提高患者生活质量、减少医疗花费有重要的社会效益和经济效益。
糖尿病是一种复杂性的疾病，推荐的缓解方案不可能将每一位早期T2DM患者的药物治疗停掉，但通过缓解方案的实施可以让更多的T2DM患者重获健康生活，提高其生命质量。帮助患者缓解T2DM，不仅是减药、停药、平稳控制血糖，更是教会患者健康长寿的科学生活方式，并终身获益，也使患者的家庭受益，使国家受益。
资料来源：
《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会. 缓解2型糖尿病中国专家共识[J]. 中国全科医学, 2021, 24(32): 4037-4048. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.
