糖尿病及其并发症
什么是糖尿病？
根据国际糖尿病联盟（IDF）的说法，糖尿病是一种慢性疾病，当胰腺不再能产生胰岛素，或者身体不能很好地利用它产生的胰岛素时就会导致糖尿病。胰岛素是一种由胰岛β细胞分泌的激素，它能让食物中摄取的葡萄糖从血液中进入体内细胞，从而产生能量。无法产生或有效使用胰岛素会导致血液中的葡萄糖水平升高（称为高血糖症）。长期而言，高血糖水平会导致身体损伤以及各器官和组织的衰竭[1]。
糖尿病症状
根据美国糖尿病协会（ADA）的说法，以下是典型的糖尿病症状[2]。
● 经常排尿
● 感觉非常口渴
● 感觉很饿——即使正在吃东西
● 极度疲劳
● 视力模糊
● 割伤/瘀伤愈合缓慢
● 消瘦——即使吃得很多（1型糖尿病）
然而，糖尿病发病很多时候并没有典型的症状迹象可寻，让人无法轻易察觉。
糖尿病并发症[3]
参考资料：
[1] International Diabetes Federation. Available at: What is diabetes (idf.org)
[2] American Diabetes Association. Available at: Type 1 Diabetes - Symptoms | ADA
[3] International Diabetes Federation. Available at: Complications (idf.org)
糖尿病分型
根据美国糖尿病协会（ADA）发表的指南，糖尿病主要分为四大类型[1]：
其中，１型糖尿病、２型糖尿病和妊娠糖尿病是临床常见类型。
１型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，通常发生在儿童及青少年，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。因此，人体无法生产机体所需的胰岛素。这类型的患者需要每天使用胰岛素，以控制其体内血糖水平。如果没有及时注射胰岛素，1型糖尿病患者会面临生命危险。
２型糖尿病又称非胰岛素依赖型糖尿病，是最为常见的糖尿病类型，通常发生在成人，但近年来在儿童和青少年中也不少见。其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗），并伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。
妊娠期糖尿病是在妊娠期间被诊断出来的糖尿病或血糖调节异常，不包括已经被诊断的糖尿病患者在妊娠时的高血糖状态。妊娠糖尿病通常在妊娠结束后消失，但未经治疗或控制不佳的妊娠糖尿病会对孕妇和胎儿的健康造成严重威胁。
特殊类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态，例如一些已经明确的单基因糖尿病、一些激素紊乱相关疾病导致的糖尿病等。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类将会逐渐增加。
1型糖尿病
1型糖尿病 (Type 1 Diabetes Mellitus, T1DM) ，又称胰岛素依赖型糖尿病或青年发病型糖尿病，这是因为它常常在35岁以前发病，约占所有糖尿病的10%以下。1型糖尿病患者需要依赖胰岛素生存，也就是说从发病时就需使用胰岛素治疗，并且终身使用。这是由于1型糖尿病患者体内能够产生胰岛素的胰岛β细胞已经损坏，因此部分失去或完全失去了产生胰岛素的功能，导致胰岛素分泌不足或完全缺失。在体内胰岛素绝对缺乏的情况下，就会引起血糖水平持续升高，进而引发糖尿病。
病因
自身免疫系统缺陷：在1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如胰岛素自身抗体（IAA抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA抗体）等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的β细胞，使之不能正常分泌胰岛素。因而，这些抗体是自身β细胞损伤的免疫学标志，与1型糖尿病的发生有着显著相关性。
遗传因素：目前研究显示遗传缺陷是1型糖尿病的发病基础，这种遗传缺陷表现在人第六对染色体的HLA抗原异常上。科学家的研究显示1型糖尿病有家族性发病的特点——如果你父母患有糖尿病，那么相比于没有此家族史的人，你更易患上此病。
病毒感染：让人惊讶的是，许多科学家怀疑病毒也能引起1型糖尿病。这是因为1型糖尿病患者往往在发病前的一段时间内感染过病毒，而且1型糖尿病的“流行”，往往出现在病毒流行之后。病毒，比如那些引起流行性腮腺炎和风疹的病毒，以及能引起脊髓灰质炎的柯萨奇病毒家族，都可能诱发1型糖尿病。
2型糖尿病
2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM) 约占糖尿病患者90%以上，因其多发生在成年人中，尤其是中老年人，也被称为成人发病型糖尿病。2型糖尿病患者多在35-40岁之后发病，从40岁开始患病率逐渐上升，在60岁老年人中达到高峰。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内甚至产生过多的胰岛素，但由于胰岛素的作用效果不佳，因此患者体内的胰岛素仍是一种相对缺乏的状态。虽然可以通过某些降糖药控制血糖，但降糖效果不佳的患者仍然需要胰岛素治疗。
2型糖尿病患者大多存在胰岛素抵抗的问题，且大多数病人身体肥胖。由于胰岛素抵抗，所以胰岛素敏感性下降，血液循环中的胰岛素就会增加，用来补偿其胰岛素抵抗。但对于高血糖水平而言，糖尿病患者的胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显，常在确诊之前会出现大血管和微血管并发症，饮食治疗和口服降糖药会有一定效果。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。
2型糖尿病病情一般比较缓和、隐蔽，病程较长，典型的糖尿病症状 (即“三多一少”等)较少出现，患者多有家族史或个人肥胖史。这类糖尿病患者往往不需要依靠使用胰岛素来维持生命，但是如果使用口服降糖药血糖控制不佳，或者出现急性或慢性并发症，也需要使用胰岛素进行治疗。
1型和2型糖尿病的差异
根据美国糖尿病协会（ADA）的数据，1型糖尿病患者只占糖尿病患者总数的5%左右，而2型糖尿病患者则占总数的90%以上。1型糖尿病和2型糖尿病主要有以下几点差异：
发病年龄
1型糖尿病发病年龄一般在40岁以下，20岁以下的青少年及儿童糖尿病患者，绝大多数为1型糖尿病，很少会有例外。而2型糖尿病发病年龄一般在40岁以上，50岁以上的1型糖尿病患者很少。总之，年龄越小，越容易是1型糖尿病；年龄越大，越容易是2型糖尿病。当然，现在年轻的2型糖尿病患者也越来越常见，这可能跟生活作息、富营养化、体质改变等有着密切联系。
临床症状
1型糖尿病有明显的临床症状，如多饮、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病却常常没有明显的“三多”症状，因此许多2型糖尿病患者可能在发病后长期都察觉不到。但在这期间，由于血糖未能得到良好地控制，机体已经不知不觉地受到损伤。因此，许多患者是在发生严重并发症时才被确诊为2型糖尿病。1型糖尿病患者由于临床症状比较突出，所以常常能够准确掌握自己的发病时间。
发病时体重
发病时明显超重或肥胖的人，大多数是2型糖尿病，肥胖特征越明显，越容易患2型糖尿病；1型糖尿病人在发病之前，体重多属正常或偏低。值得一提的是，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，在发病之后体重均会有不同程度的下降，且1型糖尿病往往有明显的消瘦症状。
急性和慢性并发症
1型和2型糖尿病会引起各种急性和慢性并发症，但并发症的类型有一些差异。急性并发症方面，1型糖尿病易发生酮症酸中毒，2型糖尿病发生酮症酸中毒的可能性较小，但老年患者易发生非酮症高渗性昏迷。在慢性并发症方面，1型糖尿病容易出现眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变等并发症，而心、脑、肾或四肢的动脉硬化病变并不常见；而2型糖尿病除1型外也很常见。糖尿病除同样有眼底视网膜病变、肾病、神经病变外，心、脑、肾血管的动脉硬化发生率也较高，常并发高血压。 因此，2型糖尿病患者发生冠心病、脑血管意外的风险要比1型糖友高很多，这是一个非常明显的区别点。
临床治疗
1型糖尿病患者目前只有通过注射胰岛素，并且控制饮食和运动，才能够有效控制高血糖、稳定病情，口服降糖药一般都没有明显的效果。2型糖尿病患者病程早期通过合理的饮食控制、适当的运动和口服降糖药治疗，就可以看到明显的治疗效果。然而，当口服降糖药治疗效果不佳或胰岛β细胞功能趋于衰竭或出现严重的慢性并发症时，应在医师的指导下启始胰岛素治疗。
参考文献：
糖尿病诊断
血糖值：诊断及疗效评价指标
⦁ 血糖（BG）：反映瞬时血糖状态
⦁ 空腹血糖(FPG/FBG)：反映全天基础血糖水平，无能量摄入至少8小时，正常人<6.1 mmol/L
⦁ 餐后血糖(PPG/PBG)：反映进餐后血糖水平，进食第一口后2小时血糖，正常人<7.8 mmol/L
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议进行OGTT
⦁ 受试者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 ga，5 min之内服完；
⦁ 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血送检；
⦁ 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床；
⦁ 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g；
⦁ 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天。
*抽血前禁食，可以饮水。
一般来说，判断糖尿病的诊断标准为：OGTT 2 h血糖值≥11.1 mmol/Lb
*血糖单位换算：mg/dl=mmol/L×18
如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/kg体重，总量不超过75 g
OGTT曲线上3点超过诊断标准则诊断为糖尿病：0 min为125 mg/dl、30 min为190 mg/dl、60 min为180 mg/dl、120 min为140 mg/dl、180 min为125 mg/dl
mg/dl、60 min为180 mg/dl、120 min为140 mg/dl、180 min为125 mg/dl
糖代谢状态分类[1]
糖代谢状态分布图
糖尿病诊断标准
2020版指南：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准[2]
参考文献：
[1] World Health Organization. (1999). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/66040
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4) : 315-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095. https://rs.yiigle.com/CN115791202104/1315489.htm
糖尿病治疗
图1 2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径
图片来源：中国2型糖尿病防治指南（2020版）
饮食治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用药物治疗。2型糖尿病是一种进展性疾病，在2型糖尿病的自然病程中，胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段依赖逐渐增大。临床上常需要口服降糖药物及口服药物和注射降糖药间的联合治疗[1]。
口服降糖药
药物治疗糖尿病，一般是基于纠正导致血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4），通过其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）[1]。
促进胰岛素分泌为主
磺脲类：属于胰岛素促泌剂，作用机制主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素从而降低血糖。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。目前，很多国家和地区仍将磺脲类药物列为口服降糖一线用药。第三代产品格列美脲不仅能促进胰岛素分泌，还能增加胰岛素敏感性，长效且较少引起低血糖，因此已逐步替代第二代产品格列吡嗪和格列喹酮。
格列奈类：属于新型短效的非磺脲类促胰岛素分泌剂，进餐后可刺激胰岛β细胞更快、更多地分泌胰岛素，从而有效的控制餐后高血糖。主要品种包括瑞格列奈、米格列奈和那格列奈。相较于磺脲类药物，具有起效快、作用时间短等特点，且更少发生低血糖。同时，格列奈类药物在体内主要经肝胆代谢，可用于老年糖尿病和轻中度肝肾功能不全患者。
DPP-4抑制剂：通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）的活性，减少肠促胰素 GLP-1的降解失活，提高内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的水平。GLP-1能够以血糖依赖型的方式促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素。这种独特的作用方式能够使其在提高胰岛素水平，降低血糖的同时，降低低血糖和增加体重的风险。主要品种包括西格列汀、沙格列汀、利格列汀等。
其他机制
双胍类：在2型糖尿病患者中应用最为广泛，代表药物为二甲双胍。二甲双胍降糖机制为抑制糖异生，减少肝脏葡萄糖的输出，促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善机体的胰岛素敏感性，从而达到降低血糖的作用。除了降低血糖作用之外，二甲双胍还能降低体重以及降低心血管事件风险。由于二甲双胍疗效确切且能与大多数其他口服降糖药联用，目前国内外的糖尿病指南均把其作为治疗糖尿病的一线用药和联合用药中的基础用药。
α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要品种为阿卡波糖和伏格列波糖。阿卡波糖和伏格列波糖的作用部位均为肠道，但作用机制略有不同：阿卡波糖能竞争性抑制小肠壁细胞的α-糖苷酶，从而抑制淀粉分解为双糖及双糖分解为单糖；而伏格列波糖抑制肠道α-葡萄糖苷酶，从而抑制了双糖分解单糖的过程，两者在控制餐后血糖的控制效果上无明显差异，但伏格列波糖引起的腹胀等消化道不良反应更少。
TZDs：噻唑烷二酮类（TZDs）属于胰岛素增敏剂，通过高选择性激活过氧化物酶体-增殖体活化受体(PPARγ)，降低胰岛素抵抗，增强胰岛素作用，从而达到降低血糖效果，主要品种为罗格列酮和吡格列酮。TZDs单独使用不会导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用则会增加低血糖发生的风险，出现体重增加和水肿等副作用。
SGLT-2抑制剂：不依赖于胰岛素分泌，主要作用于肾脏，通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）来抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖水平，常见药物品种有达格列净、恩格列净、卡格列净等。SGLT-2 抑制剂不仅能改善糖化血红蛋白，同时具有一定的减肥、降血压及保护肾脏的作用。SGLT-2抑制剂的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)。
注射降糖药
胰岛素
治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，同时也需要使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者可能不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素来控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是患者最主要甚至是必须的控制血糖的措施。
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。
起始胰岛素治疗的时机
（1）1型糖尿病患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。
（2）新诊断2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、酮症或DKA，首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。
（3）新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。
（4）2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。
（5）在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
起始胰岛素治疗的选择
根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物作为起始胰岛素进行治疗。
（1）基础胰岛素：基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。
（2）预混胰岛素：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1-2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次的注射方案。T1DM 在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日 2~3 次注射。预混胰岛素不宜用于 T1DM 的长期血糖控制。
（3）双胰岛素类似物：目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素(IDegAsp)，患者应根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或 HbA1c>8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天 1 次治疗，如达到目标剂量后餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射 2 次。
胰岛素的多次皮下注射
在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素（2-4次/天）或每日2-3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。
图2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径
图片来源：中国2型糖尿病防治指南（2020版）
（1）餐时+基础胰岛素：根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 U，直至血糖达标。
（2）每日2-3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2-3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次，直到血糖达标。
短期胰岛素强化治疗
T1DM 患者一般需要多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII），即需要长期的胰岛素强化治疗。 对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状 的新诊断 T2DM 患者，可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在 2 周至 3 个月为宜，治疗目标为空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。
短期胰岛素强化治疗方案可以采用多次皮下注射胰岛素、每日 2~3 次预混胰岛素或 CSII。 根据治疗方案的不同，患者需要制定不同的血糖检测方案，并根据餐前和睡前的血糖水平进行胰岛素剂量调整，直至血糖达标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。
对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者， 可以考虑定期（如 3 个月）随访监测；当血糖再次升高，即空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后 2 h 血糖≥10.0 mmol/L 的患者重新起始药物治疗。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是由肠道L细胞分泌的一种多肽类激素，可以血糖依赖型的方式刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，参与人体内血糖水平调节，但是在体内GLP-1易被二肽基肽酶降解而失去活性。GLP-1 受体激动剂可发挥与天然GLP-1相同的生物学作用，增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，还具有减轻体重、降血压、保护心血管和肾脏等作用。主要品种有利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽（口服或注射液）等。
糖尿病膳食
糖尿病膳食旨在制定一个健康的饮食计划，帮助糖尿病患者控制血糖。这项计划主要是指定量摄入富含营养、脂肪和低卡路里的食物，包括水果、蔬菜和全麦等。事实上，除糖尿病患者外，糖尿病膳食是一项适合几乎所有人的饮食计划。
国家卫健委官网发布的《成人糖尿病食养指南（2023年版）》提出了糖尿病食养的八项原则和建议（如图3）[2]。
图3 成人糖尿病患者食养原则和建议
图片来源：成人糖尿病食养指南（2023年版）
对糖尿病患者来说，适当的饮食调节可以起到控制病情、预防或延缓并发症的重要作用。有些糖尿病患者误将饮食调节理解为“节食”，其实不然。糖尿病患者只要依循均衡饮食的原则，并作出适当的调节，仍有十分丰富的食物可以选择。
美国糖尿病协会（ADA）为我们提供了重要的健康饮食计划，其中包括：
⦁ 多摄入水果和蔬菜
⦁ 多摄入瘦肉和植物性蛋白质
⦁ 少摄入多糖食品
⦁ 少摄入加工食品[3]
食物中碳水化合物的摄入量将会影响你的血糖水平，而碳水化合物升高血糖的速度则取决于食物是什么，以及你怎么吃。例如，水果榨成果汁喝下去会比直接吃水果更快地升高血糖；碳水化合物与富含蛋白质、脂肪或膳食纤维的食物一起吃，则会减慢血糖升高的速度。
对此，糖尿病患者需要设立定期且均衡的膳食计划，以避免血糖水平过高或过低。在糖尿病膳食中，碳水化合物计数法（Counting Carbs）和餐盘法（The Plate Method）是两种常用方法，可以使膳食计划变得更容易，且更易坚持。
碳水化合物计数法
碳水化合物计数法通过跟踪一天内碳水化合物摄入并限制每餐摄入量，从而将血糖水平保持在目标范围内。一般来说，需要在医生或注册营养师的指导下，了解每天和每餐可以摄入多少碳水化合物，参考他们给出的含有碳水化合物的常见食物列表，来合理规划一日三餐中碳水化合物的分配。
碳水化合物计数法可以计算出每餐食物中碳水化合物的摄入量，并帮助确定胰岛素的匹配用量。对于使用餐时胰岛素的糖尿病患者而言，这个方法效果最好[4]。
餐盘法
餐盘法对控制血糖的健康膳食来说，是一种最简单的方法。通过这种方法，患者可以制作出一份蔬菜、蛋白质和碳水化合物完美配比的健康餐食，并且无需进行任何计算或称量。
1.用非淀粉类蔬菜填满一半，如沙拉、青豆、西兰花、卷心菜和胡萝卜等。
2.用瘦肉蛋白填充四分之一，如鸡肉、猪里脊肉、豆类、豆腐和鸡蛋等。
3.用碳水化合物食物填满四分之一，碳水化合物含量较高的食物包括谷物、淀粉类蔬菜（如土豆、豌豆、红薯和南瓜）、大米、面条、水果和酸奶。
*注：牛奶、豆奶也算碳水化合物食物。
4.选择水或低卡饮料，如无糖咖啡、茶等。
糖尿病患者可以在医疗保健专业人员的指导下制定个人营养饮食计划。下面列出了一些营养食物供您参考。
绿叶蔬菜
绿叶蔬菜富含人体必需的维生素、矿物质和营养素，且对血糖水平的影响很小。同时，绿叶蔬菜具有很高的抗氧化剂，对糖尿病患者很有好处，建议糖尿病患者每天吃够四两（200克）以上的绿叶蔬菜，可以延缓餐后血糖的上升。绿叶蔬菜包括：
⦁ 菠菜 ⦁ 油菜 ⦁ 羽衣甘蓝 ⦁ 荠菜 ⦁ 油麦菜 ⦁ 西蓝花 ⦁ 空心菜等
全谷类
相比精制谷物，全谷物提供的能量较低，但保留了更多的蛋白质、脂肪、维生素和矿物质，以及较丰富的β-葡聚糖、黄酮和多酚等富含生物活性的化合物，不仅提高了营养素密度，还有助于促进肠道蠕动，降低血糖，调节血脂，提高抗氧化能力。全麦和全谷物的升糖指数（GI）低于大米、面条、馒头等精粮，对餐后血糖影响较小，适合糖尿病患者。全谷类食物包括：
⦁ 糙米 ⦁ 全麦面包 ⦁ 荞麦 ⦁ 藜麦 ⦁ 小米 ⦁ 黑麦 ⦁ 燕麦 ⦁ 青稞等
鱼类
对糖尿病患者来说，要补充丰富的营养物质，不可或缺的就是蛋白质。有研究表明，鱼类含有很多不饱和脂肪酸，可以帮助调节血脂，降低心脑血管患病风险，还能够降低胆固醇。鱼肉中富含的营养素对脑部神经、视网膜神经都很有帮助，而且鱼肉也容易消化，很适合糖尿病患者人群。鱼类包括：
⦁ 鲤鱼 ⦁ 草鱼 ⦁ 鲢鱼 ⦁ 黄花鱼 ⦁ 带鱼 ⦁ 鲈鱼等
豆类
糖尿病人宜吃豆制品，因为豆类不仅营养价值不低，还富含高纤维，吃后容易让人有饱腹感，能稳定血糖水平，降低血压和胆固醇。豆类还含有矿物质和优质蛋白质，饱和脂肪不高，符合糖尿病人的饮食。豆类包括：
⦁ 黄豆 ⦁ 芸豆 ⦁ 斑豆 ⦁ 黑豆 ⦁ 红豆 ⦁ 赤小豆等
水果
糖尿病患者体内维生素C的含量较低，虽然吃维C片能进行补充，但像柑橘类水果不仅富含维生素C，还含有丰富的矿物质及纤维，是更好的选择。柑橘类水果包括：
⦁ 橙子 ⦁ 柚子 ⦁ 葡萄柚 ⦁ 柠檬等
浆果类水果富含大量的维生素、矿物质、纤维和抗氧化剂，同时还含有高浓度的花青素，花青素可以抑制某些消化酶以减缓消化，防止食用淀粉类食物后血糖飙升，对糖尿病患者很有好处[5]。浆果类水果包括：
⦁ 葡萄 ⦁ 蓝莓 ⦁ 黑莓 ⦁ 草莓 ⦁ 树莓 • 桑葚等
糖尿病患者除了要多吃健康营养的食物，同时也要注意忌口，以下食物热量高、含糖量高，食用后很容易导致血糖上升，应尽量少吃或不吃：
• 含油量高和含其他饱和脂肪甚至反式脂肪的食物，如油炸食品、糕点、爆米花、动物内脏等
• 含盐量高的食物，如火腿肠、熏肉、咸菜等
• 含糖分高的食物，如烘焙甜品、糖果、蜜饯、蜂蜜和冰淇淋等
• 含糖饮料，如果汁、汽水等
在日常生活中，建议糖尿病患者多喝水，少喝含糖饮料，在咖啡或茶里可以考虑加入少量代糖。此外，喝酒要适度，尤其在使用胰岛素或其他降糖药的同时，饮酒会使血糖骤降，诱发低血糖，危及生命健康。
糖尿病与运动
运动对于糖尿病患者而言至关重要，合理、有效、且安全的运动不仅能改善糖尿病患者的葡萄糖代谢，降低血糖，还可以增强肌肉力量和身体灵活度，降低体内脂肪含量。此外，运动对体重、睡眠、记忆力以及精神状态均有助益。
运动是因人而异的，需要循序渐进，贵在坚持，同时要注意安全。糖尿病患者的运动必须讲究科学，《中国糖尿病运动治疗指南》提倡患者进行中等强度及以下的运动，因为高强度运动一方面促使胰岛素拮抗激素分泌，导致血糖进一步升高；另一方面还促使血浆氧化脂质增多，使身体处于氧化应激状态，容易加重原有的脏器功能损伤。而中等强度的运动不但能让糖尿病患者逐渐适应运动节奏，更能使肌肉有效利用葡萄糖和游离脂肪酸从而促进体内脂肪燃烧[6]。
因此，建议糖尿病患者每周至少进行中等强度运动（40％-70％最大心率）150分钟以上，运动时间间隔不宜超过三天，以有氧运动为主，可适当对主要肌肉群（腿、臀部、背部、腹部、胸部、肩膀和手臂）加些抗阻训练，无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次抗阻训练。
中等强度有氧运动包括：
⦁ 快步走 ⦁ 做家务 ⦁ 慢跑 ⦁ 跳舞 ⦁ 游泳 ⦁ 骑自行车 ⦁ 踢毽子
下面是对糖尿病患者如何开始运动的一些小建议：
• 找到喜欢的运动方式。这一点非常重要，因为如果你不喜欢这项运动，就不会坚持下去。
• 从小处着手。在开始任何运动之前，应该从一些简单的锻炼着手，逐步达到所需的运动量。例如，可以从多走路和爬楼梯开始，每周逐渐增加一点运动时间和强度。
• 寻找运动伙伴。找个伙伴一起运动更能坚持下去，并且可以互相督促和激励。
• 设置运动目标。这个目标要具体且现实，可以是一个月每天步行1公里，或者每个工作日运动30分钟。
• 含做好计划表。运动越规律、越频繁，就会越快养成习惯。可以想办法让运动融入日常生活，比如晚餐后与朋友一起散步。
值得注意的是，运动对糖尿病患者来说属于治疗方式之一，患者需要对适应证和禁忌证有所了解，避免因不恰当的运动方式或强度造成心血管事件（心绞痛发作、猝死等）、代谢紊乱以及关节韧带损伤等。因此，运动前请咨询专业医师。
注意事项：
• 避免在空腹时或使用降糖药物60-90分钟后进行运动。在运动开始前的30-60分钟，请测量血糖水平，如血糖<5.6mmol/L，应摄入一些食物，适当补充糖分，例如30克葡萄干、半杯果汁或含糖饮料，以免运动时发生严重的低血糖。
• 当空腹血糖过高（>16.7mmol/L）时，需要先把血糖降到正常值再开始运动，以免产生酮症酸中毒的风险——这是一种严重的糖尿病并发症，需要立即治疗。
• 在一个运动计划刚刚开始时，应监测运动前、运动中和运动后的血糖水平。
• 运动时，请穿合脚且透气舒适的运动鞋。大量出汗之后，应少量多次地饮水，及时补充身体所需水分，防止脱水。
• 运动后，请检查双脚是否有疮、水泡、割伤或其他损伤。如果受伤2天后仍无缓解迹象，请联系医护人员。
• 避免在参与运动的骨骼肌部位注射胰岛素。
• 尽量避免晚上运动，以免增加夜间低血糖发生的风险，或者进行相应的饮食和用药调整。
运动的方式多种多样，适合自己身体的运动才是最好的。建议糖尿病患者坚持锻炼，并实时密切监测血糖变化，这样才能让运动发挥出最大效果。
参考文献：
[2] 国家卫生健康委办公厅. 成人糖尿病食养指南（2023年版）[EB/OL], 2023-01-18.
[3] American Diabetes Association. Available at: Eating Well | ADA (diabetes.org)
